指南共识｜《中国结核病防治工作技术指南》标准化培训文字版-学校结核病防治

  原标题：指南共识｜《中国结核病防治工作技术指南》标准化培训文字版-学校结核病防治

  2021年11月，《中国结核病防治工作技术指南》发布，为结核病防治工作提供了重要的指导作用。

  2022年5月-7月，中国疾控中心结核病防治预防控制中心组织专家编写了一系列标准化培训视频，深入浅出的体现了指南的精髓。为更方便读者的阅读，结核公社对一些精彩视频进行了文字整理。以下是第十四期-学校结核病防治的主要内容。

  大家好!我是中国疾控中心结核病预防控制中心陈卉。今天我给大家带来的是，《中国结核病防治技术指南》标准化培训之学校结核病防治。

  在讲主要的培训目标、职责分工和工作内容之前，先来看一下学生结核病疫情及特点。这四张图代表了我国学生肺结核发病率趋势，近十年呈逐渐下降的趋势，在17年和19年有小幅度的上升，然后学生肺结核患者占全人群的比例也有逐渐上升的趋势。近三年的占比超过了6%。分年龄来看的线岁的患者的线%。分学校来看的话，高中阶段和大学阶段的学生患者的线%。分月份来看的话，三月份和九月份是报道高峰。

  学校结核病突发公共卫生事件是从2006年开始报告的，到去年为止，全国共报告的突发公共卫生事件超过了110起，主要在东中西部。在17年达到了报告的高峰。近几年是年年在下降的趋势。

  学校结核病防控的策略。遵照政府领导部门合作、属地化管理、联防联控、预防为主的工作原则。以日常的防控为主，防患于未然 。如果发生了散发的疫情，及时的规范处置，防止疫情的蔓延。如果发生了突发公共卫生事件，我们也会遵照应急预案来积极的应对。

  学校结核病防控的思路。分为五个步骤，第一，通过新生的入学体检，还有教职员工的体检，防止患者进入到校园，把好入口关。第二，日常常规的工作中，积极开展健康教育，创造和维护良好的学校的环境，可以预防结核病的发生。第三，落实学校的晨检，因病缺勤等监测手段，尽量地及时有效地发现患者并且隔离患者，使减少传播。第四，如果发生了散发疫情的话，积极使用散发疫情处置措施，防止进一步发生聚集性疫情。第五，如果发生了聚集性疫情或者达到突发公共卫生事件的程度，按照突发公共卫生相关的响应措施来防止疫情的蔓延，在某些特定的程度上减少疫情影响。

  对于学校结核病防控来讲，除了医疗卫生机构，还涉及到相应的一些学校和健康行政部门。不同的机构有不同的责任分工。

  疾控机构负责开展预警，还有监测和分析工作。开展学校结核病疫情处置和报告。为学校常规的工作提供技术的知识和指导。

  定点医疗机构的主要职责是诊断、治疗、还有包括患者的管理。另外如果发生疫情的话，也要开展接触者的筛查，还有疫情处置的基础内容。

  基层医疗卫生机构主要是协助疾控机构和定点医疗机构完成患者信息核实、转诊、追踪、管理、健康教育等工作。

  学校其实是学校结核病防控的主体。学校需要有专人来负责学校结核病的防控工作，并且根据有关要求制定工作规划，完成日常的监测报告 、健康教育、健康体检、环境卫生等等，并且配合医疗卫生机构来开展相应的筛查，还有患者管理工作等等。

  对于个人来讲，个人包括学生、教师、还有学生家长等等。个人主要是听从医疗机构和学校的安排。如果发生了疫情，积极努力配合开展相应的防控措施。

  学校结核病防控措施大致上可以分为三个部分，第一部分是学校本身的常规预防的方法。第二部分是如果学生或者老师出现了结核病的话，相应的处置措施主要以患者的治疗管理，还有接触者筛查。最后，不管是常规防控措施或疫情处置措施都需要监测和报告。

  常规防控措施的第一个措施是健康体检。健康体检的主要是学校来组织实施的，学校要把结核病的筛查纳入到新生入学体检、教职工的体检必检项目。并且要把相应检查结果纳入到健康档案，同时报告教育行政部门。体检机构的主要工作是开展相应的检查。疾控机构的话呢是要对学校和体检机构提供对应基础的支持和指导。

  这里重点讲疾控机构的工作内容。疾控机构首先要指导学校或者是教育行政部门来选择具备条件的体检机构。具备条件的体检机构首先要有健康体检资质，专门的体检机构、结核病的定点医院也能的。另外体检机构必须要具备开展结核分枝杆菌感染检测，还有开展胸部X光片的能力。在机构开展感染检测之前，相关的从业人员要接受技术培养和训练，开展质量控制。另外，疾控机构也要指导学校制定健康体检方案，还有结果收集和整理。根据中国学校结核病防控指南中的要求，对不同的对象开展健康体检的方案，对象包括新生和教职工，还有一些转学生或者疫情比较重的地区的学生、重点地区的学生等。根据对象的不同开展相应症状的问诊或者结核病患者接触史的问诊，还有感染的检测、胸部X光片。对于新生来说，要求在入校前或者到开学一个月内之内需要完成，对于教职员工，在岗的员工尽量与新生入学一起开展，对于新入职的职工，建议入职之前就要开展体检。同时疾控机构也要指导学校来完成学生还有教师员工体检的记录，并且汇总上报至教育行政部门。

  健康体检流程的第一步是学校来制定方案，包括选择和沟通体检机构确定体检对象名单，第二步，学校在疾控机构的指导下，对师生和家长开展宣传动员，告知体检的必要性、意义、以及要求和相关的需要注意的几点等。第三步是现场实施的过程，学校组织有关人员，到体检机构接受体检。检查结果纳入到健康档案中，对于其中检测出异常者，体检机构需要及时告知本人或者家长，并且呢要转诊到结核病定点医疗机构进行进一步的检查。最后学校收集汇总所有师生的体检结果上报至辖区内的教育行政部门，然后教育行政部门层层上报并且反馈给卫生行政部门。

  我们常规的防控措施包括健康教育，健康教育也是主要是以学校为主，要采取多种形式。疾控机构的提供技术的支持和指导。对于健康教育有几点必须要格外注意的，第一是需要针对不一样的对象，采取不同的健康教育的方式和内容。第二是在开展健康教育之后，要评价健康教育的成效，通过相应的指标进行评价，然后找到存在的问题和不足。另外对于健康教育过程中存在的问题和不足，下一步是开展有明确的目的性的调整和改进。

  这个是健康教育的流程，对于不同的对象有不同的方式。健康教育的对象主要是分为教育行政部门及学校的领导，还有学校卫生管理人员校医和老师，另外是学生和家长。每个人群的侧重的内容和方式都是不太一样的。

  如果学校里面出现结核病病例的话，要开展相应疫情处置。疫情处置原则上是要边调查边处置。大致上可以分为四个部分，第一是病例的核实与调查、第二是流行病学关联的判定、第三是接触者筛查还有患者管理为主的一些处置的措施。另外，学校发生不同的疫情程度，报告流程也是不一样的。

  个案调查的对象是所有在学校里面的活动性肺结核患者，包括学生、老师或者是其他员工。开展个案调查的目的是为了了解患者他发病和就医的过程，来掌握他发病之后的活动范围，还有接触的人员情况。为下一步判定他的接触者提供了相应的基础。个案调查主要是疾控机构来执行，学校来协助。

  个案调查的主要内容有基本情况及所在学校所在班级的情况、还有宿舍和家庭环境等等；第二是既往病史、接触史、营养和健康情况。重点的是后面这几部分：一是发病和就诊的情况，是否有出现结核病可疑症状，出现的时间，每一次就诊的过程，实验室，影像学还有别的检查结果，诊断的结果是什么？诊断的时间是什么？诊疗方案以及转归等等。二是他发病后的学习和生活情况，与其他人接触的情况，密接是哪些人。

  对于两例以上的患者，除了要调查每一个人，包括上面讲过的个案调查的信息。 除此之外，还要着重关注患者之间是否有一定的关联，是否有接触或者是否有共同场所的暴露等。

  调查之后汇总成患者的情况一览表，详细的细节内容包括基础信息、检查结果、相应的重要时间节点。调查之后对相关的密接进行判定，接着进行接触者筛查。接触者筛查主要是疾控机构来牵头组织并且开展，学校配合相应工作，定点医疗机构的是提供对应的检查，发现异常的话，定点医疗机构负责诊疗，疾控机构指导患者，管理潜伏感染者。学校要督促在校患者或者潜伏感染者的随访，要求接触者筛查要在指示病例个案调查之后十个工作日之内完成。

  根据接触的方式、接触的程度、还有接触时间。将接触者分为三类，第一类是密接者、第二类是一般接触者、第三类是偶尔接触者。对于不同的接触者，筛查范围也是不一样的，筛查程序是如果在筛查的这一轮未曾发现新病例，而且筛查对象的PPD也就是结核菌素皮肤试验强阳性的比例无显著的高，那就可以终止筛查，假如发现了病例，或者筛查的接触者中PPD试验强阳性率高于当地普通人群水平的话，有必要进行进一步的扩大筛查。

  那首先是对密接开始筛查，那之后扩大到一般接触者，再扩大到偶尔接触者，然后根据筛查结果来判断是否继续筛查或终止筛查。原则是筛查的对象一定要保证一定要筛查到。

  对于筛查方案，根据筛查者年龄不同，有不同的筛查流程。15岁以下的，首先要开展可疑症状的筛查和结核感染检测。如果异常，再进一步开展胸部X光片的检查。对于15岁以上的学生，要同时开展可疑症状的筛查，感染筛查，还有胸部X光片检查。对于不管是15岁以上还是15岁以下，任一筛查出现异常结果，推荐其到定点医疗机构开展病原学检查，和其他进一步的检查。

  这张图展示的是接触者筛查的实施流程。首先是确定筛查的人员，由疾控机构来判定筛查的范围，学校提供筛查人员的名单。第二步是学校在疾控机构的指导下，告知需要筛查对象本人，如果是学生的话就要告知家长，向其发放结核病筛查告知书。筛查之后，需要对筛查的结果进行记录，每一个人的结果汇总到接触者筛查表上。最后进行要核查，是不是所有的要求筛查的人都开展了筛查，跟花名册一一对应。

  开展筛查之后，可能会以上不同的人群。不同的人群会有不同的处理措。对于结核病患者，要规范的开展治疗，依据情况看判断他要不要休学。然后对于疑似患者，首先要隔离，尽快让他脱离我们学校的环境，以免传染给其他人。对于疑似患者，也要尽快的开展鉴别诊断，明确诊断。对于潜伏感染者，尽量推荐或者动员进行预防性的治疗。PPD试验一般阳性或者阴性这部分人，加强健康监测，根据不同的情况，开展后续的随访工作。

  医生处置的另外一个措施是消毒。对于学校的结核病防控来讲，只有必要进行周末消毒，消毒患者到过的场所、使用过的物品以及分泌物。消毒的方法主要是三种：紫外线照射、化学消毒以及光照消毒。根据不同的消毒的对象，消毒的场所选不一样的消毒方式。

  最后来了解一下监测与报告的内容。学校出现结核病患者的信息源自主要是健康体检。日常诊疗工作也是发现结核病患者的来源。日常诊疗工作中发现主要指患者他因症就诊主动去医院看病的人。另外学校会通过晨检、因病缺勤等等途径来发现。再有的话，就是疾控机构和医疗机构主动检验测试发现的可能的结核病患者。其他的还有通过舆情监测，接触者筛查发现患者。

  对于学校本身来讲，日常体检、诊疗发现发现的患者、疑似患者，或者是在晨检、因病缺勤病因追查中发现的可能的患者，需要及时地转诊至定点医疗机构。对于明确患者，需要在24小时之内向属地卫生疾控机构报告。

  对于医疗机构主动监测，不管是结核病定点医疗机构还是非结核病定点医疗机构，门诊医生在诊疗过程中，对于3~24岁学生年龄段的结核病患者需高度警惕。假如发现患者或者疑似患者，需要主动的去核实身份。如果是学生的话，要在传报卡中的学校的单位一栏要明确的注明他的学校的名称、班级、年级等。定点医疗机构需要反馈给疾控机构，告知辖区内有学生结核病患者。非定点医疗机构， 要转诊至定点医疗机构。

  疾控机构的主动监测，是通过全民健康保证信息化工程疾病防控系统的传染病预警系统来进行的对于托幼儿童、学生和教师结核病病例，系统将发送短信通知，通知到患者现住址所在辖区的县区级疾控机构的工作人员。收到短的工作人员组织辖区内的基层医疗机构或者是疾控机构本身来核实患者的住址及学校信息，填写信息核查表。在需要时订正传报卡的信息，比如人群分类，就比如说24岁，填的是非学生，那和他确认之后发现他是学生，就要订正他的人群分类。如果住址不在我辖区之内，那需要订正他的现住址。核实完他的情况之后，24小时内在预警系统中来勾选是否为疑似事件。如果是托幼儿童、学生、教职员工的病例，疑似事件选为是。如果不是这些人群，勾选否。预警系统能自动地发短信到工作人员手里，但有可能这个系统也不是完全的准确。有可能有遗漏。为了能够更好的保证不遗漏一例病人，最好定期浏览传染病报告报道卡，假如发现符合标准要求但没有预警的监测病例，要及时的核实。

  上图是预警系统的核查表。前面是基本的信息，后面是核实之后的人群的分类等情况，需要县区级疾控中心工作人员填写。

  这个是整个预警的工作流程。发生托幼儿童、学生或者教师病例，要求对学校开展清晰的反馈，并且开展后续的处理。

  疾控机构要定期的汇总和分析辖区内的结核病疫情情况，要求每个月或者每个季度统计，报告本辖区的患者人数。要根据不同的学校进行筛选，统计每个学校的患者数。假如发现短时间内某学校报告多起病例，就要重点关注，开展下一步核实。若情况属实，就需要开展现场的处置工作。除了关注每个学校的患者数以外，也需要定期的分析我们辖区内的全部学生患者的情况，了解疫情特征，根据特征及时了解整体趋势，可能发现风险的学校，进行下一步的重点监测。

  舆情监测，疾控部门主要是配合卫生健康行政部门或者宣传部门、公安部门来进行，方法有人工方法和智能方法。对于媒体上面或者是网络上面的一些信息，尤其是这种关键词包括“结核”“学校”等等相关的关键词要随时的监测。如果发现有疫情，要主动核实情况。如果准确的话就要开展相应的处置。

  根据不同的疫情，不同的病例的数量，病例的不同情况，有不同疫情报告程序。学校发生一例结核病患者时，需要向患者所在的学校反馈。同一个学校半年内出现2例以上有流行病学关联的病例时，需要在系统上面实时录入。这一点是指南中新增的，需要着重关注。在后面一张PPT我会详细讲这个内容。如果同一个学校同一学期内出现三例及以上有流行病学关联的散发疫情的时候，需要向同级卫生健康行政部门上级的疾控机构来报告。如果达到突发公共卫生事件标准的话，就需要及时的在两个小时之内向事件所发生地的同级的卫生健康行政部门上一级的疾控机构，还有学校进行反馈。所以不同的病例数报告的程序是不同的。

  两例以上的有流行病学关联的病例的报告。除了学校以外，对于人口密集场所也是有同样的要求，人口密集场所包括养老院、敬老院、福利院、精神病院或者是有宿舍的厂矿、企业、部队等等，报告要求是一样的。报告方式主要是通过全民健康保障信息化工程疾病预防控制信息系统-结核病子系统-实时报告表进行报告。实时报表是分为两个报表，一个是疫情报告表，还有一个是疫情进展报告表。

  先看疫情报告表。假如发现辖区内有疫情的线小时内实时填报疫情报告表。包括公司名称、单位性质、比如学校。如果其他的人群密集场所，可以选其他，然后填写疫情的区域或部门。疫情处置日期包括开始步入疫情、开始知道疫情、处置疫情的日期、发现的病例数、耐药的病例数。 耐药结果可能要实验室结果出来之后补充。还有疫情终止日期，填写之后是不能够再做修改的，也不能够再增加疫情的进展表。若还有继续增加的话， 需要把疫情的终止日期删掉，才可以再继续往下修改和填写。

  疫情处置进展表。要求是，如果有进展的话，需要实时地录入。进展部分分为三块，一个是每轮的筛查情况，依据情况填写每一轮开始筛查的日期，还要填写筛查范围，比如说同班、同寝、共同生活的亲属、或者办公室，或者扩大到楼层、同楼。还有应筛查的人数和实际筛查完成的人数。第二部分是累计患者数、利福平耐药的患者数。第三部分是累积的预防性治疗的情况，应开展预防性治疗的累计人数。

  最后简要地跟大家回顾一下，今天主要是讲的是学校结核病防控。常规防控措施方面、疾控机构主要是指导学校完成健康教育、健康体检。对于疫情处置，疾控机构参与的更多。

  这张图就是学习结核病疫情处置流程，不一样的颜色代表不同的机构，蓝色是疾控机构相应的工作。

  今天就跟大家伙儿一起来分享到这，由于时间比较短，内容比较多。如果大家需要更进一步的了解的线年卫健委、教育部两部委发的《中国学校结核病防控指南》 。我今天就讲到这里 ，谢谢大家。